Verwijzen

Als (tand)arts kunt u uw patiënten voor specialistische zorg doorverwijzen naar Policlinic Tandheelkunde.

Bij het doorsturen van patiënten naar Policlinic Tandheelkunde, kunt u als doorverwijzend tandarts voor twee verschillende manieren van samenwerking opteren. U kunt fungeren als coördinerend tandarts of u kunt ons vragen de coördinatie van u over te nemen.

Esthetische tandheelkunde
Gebitsslijtage
Orthodontie
Neuromusculaire tandheelkunde

Wij hechten veel waarde aan een goede relatie met onze verwijzers. Iedere verwijzer heeft zijn eigen werkwijze en visie. We staan open voor opmerkingen en suggesties, om zodoende de samenwerking met u te verbeteren.

Verwijsbrief

Patiëntgegevens

Medische bijzonderheden:

Reeds panoramische radiografie in het huidig jaar:*

JaNee

Gegevens verwijzer

Overleg, postoperatieve radiografieën en/of verslag wenst u graag:*

per e-mailper post

Postadres verwijzer:*

De behandeling

Verwijzing voor:*

OrthodontieNeuromusculaire tandheelkundeEsthetische tandheelkundeGebitsslijtage

Voorkeurssysteem:*

Eventueel bestaand behandelplan:

Eerdere orthodontische behandelingen:

Eventuele voorziene prothetische behandelingen nadien, waar we tijdens de orthodontische behandeling best rekening mee houden:

Omschrijving problematiek:*

Reeds ingestelde behandelingen / cotreatment door therapeut of andere tandarts + contactgegevens:

U verwijst de patiënt door voor:*

Andere esthetische verwijzing:*

Zelf voert u graag volgende behandelingen uit:*