Verwijzen

Als (tand)arts kunt u uw patiënten voor specialistische zorg doorverwijzen naar Policlinic Tandheelkunde.

Bij het doorsturen van patiënten naar Policlinic Tandheelkunde, kunt u als doorverwijzend tandarts voor twee verschillende manieren van samenwerking opteren. U kunt fungeren als coördinerend tandarts of u kunt ons vragen de coördinatie van u over te nemen.

Op dit moment kunt u enkel doorverwijzen voor endodontologie.

Wij hechten veel waarde aan een goede relatie met onze verwijzers. Iedere verwijzer heeft zijn eigen werkwijze en visie. We staan open voor opmerkingen en suggesties, om zodoende de samenwerking met u te verbeteren.

Verwijsbrief

Patiëntgegevens

Medische bijzonderheden:

Reeds panoramische radiografie in het huidig jaar:*

JaNee

Gegevens verwijzer

Overleg, postoperatieve radiografieën en/of verslag wenst u graag:*

per e-mailper post

Postadres verwijzer:*

Röntgen

Huidige solo van het element waarbij zichtbaar de kroon en radices zijn. Gaarne ook een solo na eventuele endo start.

Upload röntgen (jpg bestand):

Let op: Upload altijd een röntgenfoto bij een Endodontologie verwijzing

Huidige klachten & therapie

Hulpvraag:*

Elementnummer:*

Pocket:*

Fistel:*

JaNee

Percussie gevoelig:*

Mobiliteit:*

Koude test:*

Eerdere endodontische uitvoering, datum:

Anders:

Korte geschiedenis element (restauratie/behandeling etc.):*

Plan voor het element in de toekomst (bijv. kroon of brug):*

Toestemming om vullingen, intra kanaalstiften en/of extractie indien geïndiceerd, indien akkoord patiënt, hier in de praktijk te voldoen:*

JaNee